醫療隱私權告知書

本告知書說明您的醫療資訊可能如何被使用與揭露，以及您如何取得這些資訊。請仔細閱讀。

本告知書說明 InnerGrove Psychiatry PC（以 InnerGrove Psychiatry 名稱營業，以下稱「本診所」）可能如何使用與揭露受保護的健康資訊（protected health information，簡稱「PHI」）、您的隱私權利，以及我們的法定責任。PHI 是指可識別您身分，並與您的健康、醫療照護或醫療費用支付有關的資訊。本告知書適用於本診所的紀錄，以及代表本診所行事的人員。獨立的醫療提供者或服務可能另有其自身的隱私告知書。

您的權利

• 申請查閱您的指定紀錄集（designated record set）中的資訊，或取得其電子版或紙本副本，但須受法律例外規定的限制。加州法律一般允許在符合資格的書面申請後 5 個工作日內進行查閱、15 天內提供副本。我們可能先確認您的身分，且僅收取法律允許的費用。
• 要求我們更正您認為不正確或不完整的資訊。本診所可依法律允許的理由拒絕該申請。
• 要求以替代方式或在替代地點進行合理的保密聯絡。
• 要求我們限制某些使用或揭露。除非法律另有規定，我們一般並無義務同意。若您自行全額支付某項醫療項目或服務的費用，且法律並未另行要求揭露，您可以要求我們不向健康保險計畫揭露該資訊，以供付款或醫療照護營運（health care operations）之用。
• 要求提供在法律適用期間內某些揭露的紀錄清單（accounting of disclosures）。
• 即使您已透過電子方式收到本告知書，仍可索取紙本。
• 由依法獲授權的代表人，在其授權範圍內代為行使您的權利。
• 提出隱私申訴，且不會遭到報復。

您的選擇與授權

在法律賦予您選擇權的情況下，您可以告訴我們，您希望如何與家人、朋友，或其他參與您照護或費用支付的人分享相關資訊。若您無法表達意願，我們可依法律允許的範圍運用專業判斷。在法律允許的範圍內，這些選擇也可能適用於救災相關的資訊揭露。

對於另行保存的心理治療筆記（psychotherapy notes）、行銷及出售 PHI 的大多數使用或揭露，一般需要書面授權，但法律另有例外者除外。本告知書未說明的其他使用或揭露，除非法律允許或要求，否則需要取得授權。您可以書面撤銷授權，撤銷效力以我們尚未依該授權行事為限，或依適用的其他法律例外而定。本診所不會將 PHI 用於募款。

我們可能如何使用或揭露資訊

治療。 在法律允許的範圍內，我們可能使用 PHI，或與參與您照護的臨床人員、藥局、檢驗所及其他人員分享 PHI。例如，我們可能協調藥物治療，或取得安全開立處方所需的資訊。

付款。 我們可能使用或揭露 PHI，以確認保險給付、在適用時取得授權、提交理賠申請、依法收取病人應負擔的費用，並以其他方式取得付款。例如，我們可能向健康保險計畫提供處理理賠所需的資訊。

醫療照護營運。 我們可能使用或揭露 PHI 以經營本診所，包括品質審查、法規遵循、資格審查、執照管理、排程、資訊科技、帳務處理及其他行政作業。例如，獲授權的人員或廠商可能使用維護紀錄或支援帳務所需的資訊。處理 PHI 的廠商必須符合適用的法律要求。我們可能聯絡您，以提供預約提醒，或告知您可能感興趣的治療替代方案及其他健康相關福利或服務。

其他法律允許或要求的揭露。 在適用限制的前提下，我們可能因下列目的使用或揭露 PHI：公共衛生與安全、通報虐待或疏忽、健康監督、依法授權的研究、勞工補償、驗屍官、法醫、殯葬服務人員，以及器官或組織捐贈、特定政府職能、具法律效力的司法或行政程序、法律允許的執法目的、對健康或安全的嚴重威脅，以及法律允許或要求的其他使用或揭露。單純的資訊索取，本身並不構成對揭露的授權。

加州心理健康資訊、未成年人與代表人

加州法律可能對心理健康資訊提供額外保護；當這些保護規定更為嚴格時，我們會遵循。在法律允許時，對心理健康紀錄的查閱可能受到限制，或須經特別程序處理。父母、監護人、監管人（conservator）、代理人及其他代表人，僅能在其法定權限允許的範圍內取得資訊；他們並不會自動取得有關未成年人的所有資訊。

物質使用障礙紀錄（42 CFR Part 2）

若本診所建立、接收或保存受 42 CFR Part 2 保護的紀錄，則適用額外的聯邦保護。除非符合適用的 Part 2 要求（包括任何必要的同意、法院命令、傳票或其他法律程序），否則此類紀錄不得用於針對您的民事、刑事、行政或立法調查或程序，亦不得為此而揭露。本告知書本身並非 Part 2 的同意書或授權。

電子通訊與科技

本診所可能使用安全的病人入口網站，以及其他法律允許的溝通方式。電子郵件、簡訊、語音留言、遠距醫療（telehealth）及其他科技可能帶有隱私或技術上的風險。我們採取法律要求的保護措施，但任何科技都無法保證完全沒有風險。您可以要求合理的保密溝通替代方式。

本診所的責任

依法，我們必須保護 PHI、遵守目前有效的告知書、依規定提供並公開本告知書，並在未受保護的 PHI 發生依法須通報的外洩事件時，依法通知受影響的個人。我們僅會在本告知書、您的授權或適用法律所允許的範圍內使用或揭露 PHI。

本告知書的變更

在法律允許的範圍內，我們可能變更本告知書，並將修訂後的條款適用於我們已保存的資訊，以及日後收到的資訊。現行告知書會載明生效日期，並可依要求提供；視情況也可透過本診所網站或向本診所索取。

疑問與申訴

如有疑問、申請或申訴，請聯絡隱私權負責人（Privacy Officer）楊千賢醫師（Chien Shien Yang, MD），電話 (415) 655-0952，或電子郵件 [email protected]。當病人入口網站可使用時，也可透過該安全入口網站提交書面申請。

您也可以向美國衛生及公共服務部（HHS）民權辦公室（Office for Civil Rights, OCR）提出申訴，電話 1-877-696-6775，或前往 https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint/index.html。本診所不會因您提出申訴而對您報復。