医疗隐私权告知书

本告知书说明您的医疗信息可能如何被使用与披露，以及您如何获取这些信息。请仔细阅读。

本告知书说明 InnerGrove Psychiatry PC（以 InnerGrove Psychiatry 名称营业，以下称“本诊所”）可能如何使用与披露受保护的健康信息（protected health information，简称“PHI”）、您的隐私权利，以及我们的法定责任。PHI 是指能够识别您身份，并与您的健康、医疗服务或医疗费用支付有关的信息。本告知书适用于本诊所的记录，以及代表本诊所行事的人员。独立的医疗服务提供者或服务可能另有其自身的隐私告知书。

您的权利

• 申请查阅您的指定记录集（designated record set）中的信息，或获取其电子版或纸质副本，但须受法律例外规定的限制。加州法律一般允许在符合资格的书面申请后 5 个工作日内进行查阅、15 天内提供副本。我们可能先确认您的身份，且仅收取法律允许的费用。
• 要求我们更正您认为不正确或不完整的信息。本诊所可依法律允许的理由拒绝该申请。
• 要求以替代方式或在替代地点进行合理的保密联系。
• 要求我们限制某些使用或披露。除非法律另有规定，我们一般并无义务同意。若您自行全额支付某项医疗项目或服务的费用，且法律并未另行要求披露，您可以要求我们不向健康保险计划披露该信息，以供付款或医疗运营（health care operations）之用。
• 要求提供在法律适用期间内某些披露的记录清单（accounting of disclosures）。
• 即使您已通过电子方式收到本告知书，仍可索取纸质副本。
• 由依法获授权的代表人，在其授权范围内代为行使您的权利。
• 提出隐私申诉，且不会遭到报复。

您的选择与授权

在法律赋予您选择权的情况下，您可以告诉我们，您希望如何与家人、朋友，或其他参与您照护或费用支付的人分享相关信息。若您无法表达意愿，我们可依法律允许的范围运用专业判断。在法律允许的范围内，这些选择也可能适用于与救灾有关的信息披露。

对于另行保存的心理治疗笔记（psychotherapy notes）、营销及出售 PHI 的大多数使用或披露，一般需要书面授权，但法律另有例外者除外。本告知书未说明的其他使用或披露，除非法律允许或要求，否则需要取得授权。您可以书面撤销授权，撤销效力以我们尚未依该授权行事为限，或依适用的其他法律例外而定。本诊所不会将 PHI 用于筹款。

我们可能如何使用或披露信息

治疗。 在法律允许的范围内，我们可能使用 PHI，或与参与您照护的临床人员、药房、检验机构及其他人员分享 PHI。例如，我们可能协调药物治疗，或获取安全开立处方所需的信息。

付款。 我们可能使用或披露 PHI，以确认保险保障、在适用时取得授权、提交理赔申请、依法收取患者应负担的费用，并以其他方式取得付款。例如，我们可能向健康保险计划提供处理理赔所需的信息。

医疗运营。 我们可能使用或披露 PHI 以经营本诊所，包括质量审查、合规、资格审查、执照管理、预约安排、信息技术、账务处理及其他行政工作。例如，获授权的人员或供应商可能使用维护记录或支持账务所需的信息。处理 PHI 的供应商必须符合适用的法律要求。我们可能联系您，提供预约提醒，或告知您可能感兴趣的治疗替代方案及其他健康相关福利或服务。

其他法律允许或要求的披露。 在适用限制的前提下，我们可能因下列目的使用或披露 PHI：公共卫生与安全、通报虐待或疏忽、健康监督、依法授权的研究、工伤赔偿、验尸官、法医、殡葬服务人员，以及器官或组织捐赠、特定政府职能、具法律效力的司法或行政程序、法律允许的执法目的、对健康或安全的严重威胁，以及法律允许或要求的其他使用或披露。单纯的信息索取，本身并不构成对披露的授权。

加州心理健康信息、未成年人与代表人

加州法律可能对心理健康信息提供额外保护；当这些保护规定更为严格时，我们会遵循。在法律允许时，对心理健康记录的查阅可能受到限制，或须经特别程序处理。父母、监护人、监管人（conservator）、代理人及其他代表人，仅能在其法定权限允许的范围内获取信息；他们并不会自动取得有关未成年人的所有信息。

物质使用障碍记录（42 CFR Part 2）

若本诊所创建、接收或保存受 42 CFR Part 2 保护的记录，则适用额外的联邦保护。除非符合适用的 Part 2 要求（包括任何必要的同意、法院命令、传票或其他法律程序），否则此类记录不得用于针对您的民事、刑事、行政或立法调查或程序，亦不得为此而披露。本告知书本身并非 Part 2 的同意书或授权。

电子通信与技术

本诊所可能使用安全的患者门户网站，以及其他法律允许的沟通方式。电子邮件、短信、语音留言、远程医疗（telehealth）及其他技术可能存在隐私或技术风险。我们采取法律要求的保护措施，但任何技术都无法保证完全没有风险。您可以要求合理的保密沟通替代方式。

本诊所的责任

依法，我们必须保护 PHI、遵守目前有效的告知书、依规定提供并公开本告知书，并在未受保护的 PHI 发生依法需要通报的泄露事件时，依法通知受影响的个人。我们仅会在本告知书、您的授权或适用法律所允许的范围内使用或披露 PHI。

本告知书的变更

在法律允许的范围内，我们可能变更本告知书，并将修订后的条款适用于我们已保存的信息，以及日后收到的信息。现行告知书会注明生效日期，并可应要求提供；视情况也可通过本诊所网站或向本诊所索取。

疑问与申诉

如有疑问、申请或申诉，请联系隐私负责人（Privacy Officer）杨千贤医生（Chien Shien Yang, MD），电话 (415) 655-0952，或电子邮件 [email protected]。当患者门户网站可使用时，也可通过该安全门户网站提交书面申请。

您也可以向美国卫生与公众服务部（HHS）民权办公室（Office for Civil Rights, OCR）提出申诉，电话 1-877-696-6775，或访问 https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint/index.html。本诊所不会因您提出申诉而进行报复。